中国患者一年吃掉百亿保肝药 为什么国外根本没这药

“不管哪位医生开了保肝药，他都不敢保证疗效”

用一位肝病医生的话说，保肝药是一类“让人听了名字就忍不住想买的药物”。在中国，吃保肝药的并非只有肺结核患者，病毒性肝炎(如甲肝、乙肝、丙肝)、酒精性肝病、自身免疫性肝病等也会引起肝损害。在实验性肝损伤的动物模型中，一些药物被认为可以保护肝细胞，进而改善肝脏生化指标，在国内许多肝病治疗中被广泛使用。还有一些长期喝酒或熬夜的人也在网上咨询，“我要不要吃点养肝护肝的药?”

获得各种指南与共识的提名和推荐，是保肝药推广的一种重要方式。2011年，北京地坛医院肝病专家蔡晧东在博客上写道，一天，接连两位国企医药代表找到她，请她给病人开点保肝药，“可以促进肝细胞恢复……你看什么病人合适就帮我开点吧，我的药在别的医生那里用得可好呢!”对此，她回答说，中国《慢性乙型肝炎防治指南》中没有这些药，她不会开。听到这，对方有些错愕，表示根本不知道该指南的存在。

蔡晧东告诉《中国新闻周刊》，后来，一位医药代表拿着2014年中华医学会感染病学分会部分专家所写的《肝脏炎症及其防治专家共识》再次找到她，她回应道：“你们还真有本事，那就找写指南的医生开药去吧!”后来，这名医药代表就没再找过她。这篇专家共识里几乎介绍了所有保肝药的种类和疗效，并给出推荐意见，比如其中一条是：对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗。

在国内2005年与2010年的两版《慢性乙型肝炎防治指南》中，也提到甘草酸制剂、水飞蓟素与双环醇等保肝药有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，可以改善肝脏生化学指标;但推荐级别是Ⅱ-2和Ⅱ-3，也就是缺乏随机对照试验的强证据，而在2015年的第三版指南中，则彻底没有了保肝药的影子。

一位了解该最新版指南修订的专业人士告诉《中国新闻周刊》，当时负责修订指南的部分专家提出从指南中删去保肝药，却经受了巨大的压力。他指出，这类缺乏可靠证据证明其疗效的保肝药，仍极力寻求官方指南的“推荐”或“提名”，乃是受商业利益驱使。

美国加州大学尔湾分校医学中心肝病科主任胡克勤对《中国新闻周刊》说，在美国，各个学会对指南的制定，要求非常严格，参加指南撰写的人，所有的利益冲突必须要列出来。一般来说，不会选那些跟很多药厂有联系的人参与指南的制定。

香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学部主任唐金陵教授等人撰写的《中国临床指南：解决利益冲突和吸纳患者参与》一文，2018年刊登在《英国医学杂志》上。

该文指出：“中国大多数指南是由医学专业委员会制定，但有些是在制药公司赞助下完成的……由此看来，减少甚至完全避免制药公司的赞助才是根本。”

广东省某三甲医院感染科医生牛志捷解释说，根据国际标准的新药注册审批制度，一款药物的疗效必须要经过临床前研究及严格的三期临床试验，即包括严格的安慰剂随机对照研究，来证实其疗效及安全性，而后才能上市。循证医学强调使用设计与操作良好的研究结果来支撑医疗决策的最优化。它将证据级别分类，只有高级别的证据，而非经验才能作为一种医疗选择的强推荐理由。

“保肝药的特点却是，不管哪位医生给病人开了保肝药，他都不敢保证疗效。”四川省某三甲医院肝病科医生方一帆说，凡是经得起循证医学考验并通过美国FDA审批的药物，都可以给出一个定量的治愈率概率。“以乙肝为例，假设病人的病毒载量为10的7次方，如果你吃的是替诺福韦(一种强效抗乙肝病毒药——编者注)，三个月后，你肝脏里的病毒会有百分之八十多的概率降低到检测不出来;但如果是保肝药，我只能说，先保肝试试看嘛，我们连50%的概率都给不出。”

水飞蓟类产品正是这样一种保肝药。

水飞蓟素是从菊科植物水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种化合物，主要活性成分有水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在1987年和1996年，两篇发表在肝病领域最权威的期刊之一《Hepatology(肝脏病学)》上的文章就在小鼠模型中发现，水飞蓟宾具有较强的抗氧化和抗纤维化作用，在慢性肝病中可能具有药用潜力。然而，由于一直缺乏药代动力学和最佳给药方案的数据，水飞蓟素的临床治疗价值充满争议。美国国立卫生研究院(NIH)就直接指出，对于水飞蓟素对人体是否有效知之甚少，因为设计良好的临床试验屈指可数。

Peter Ferenci是奥地利维也纳大学医学院教授，同时也是肝病领域最重要的国际学术组织——美国肝病研究学会的会员。他于2016年在该学会期刊上发表的一篇文献综述指出，根据动物实验数据，水飞蓟素的保肝作用是指可以预防或减缓毒素(包括酒精)对于肝脏的损伤或者肝脏纤维化的进展。然而，这些初步的观察除了个别病例报道外，在人类疾病中却难以体现出来，没有证据表明水飞蓟素可以预防药物或化学物质引起的肝损伤。截至目前，尚未有设计良好的前瞻性研究能证明其临床疗效;此外，口服水飞蓟素生物利用度有限，也限制了其在医学中的用途。

意大利卡坦扎罗大学胃肠病学副教授Ludovico Abenavoli在接受《中国新闻周刊》采访时说，在欧洲，水飞蓟素主要用作保健品。一些欧洲国家也有一些水飞蓟素产品，用来治疗中毒性肝损伤，以及作为慢性肝炎和肝硬化的辅助治疗，其中，比较具有代表性的是德国马博士药厂生产的利加隆。不过，Ludovico Abenavoli表示，在德国，利加隆只是一种非处方药，而在意大利，它只是一种保健品，称不上药物。1988年，中国引入利加隆，则作为一种处方药对待。“好多保肝药都是人家国外不用或淘汰了的，我们中国当处方药引进来。”一位不愿具名的肝药专家说。

“在美国，基本上是不用保肝药的，也没有什么保肝药。”据胡克勤介绍，“水飞蓟素在美国的市场还是蛮大的，但它不是FDA批准的，完全就是一种保健品。水飞蓟素是一个很有争议的东西，早期研究好像有保肝作用，但是在临床上，不管用在酒精性肝病，还是非酒精性脂肪肝，都是没效的，所以我们医生一般是不开的。”

至于保肝类中成药，则是各种肝病指南中都鲜有介绍或者一笔带过的一类，肝病专家也很少提及。根据北大药学院胡琴等人2016年发表的文献，甘草甜素、苦参素及五味子等中草药被列为一类，但结论是：有研究显示具有一定保肝作用，但作用机制不明确。

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