中国患者一年吃掉百亿保肝药 为什么国外根本没这药

抗结核病治疗的“标配”

俗称“痨病”的肺结核是一种古老的疾病。当人们以为已经消灭了肺结核的时候，最新统计却显示，中国一年新发病的肺结核患者近90万人，死亡3万多人，结核病年发病人数在全球居第二位。

根据WHO发布的最新版《结核病治疗指南》，多数人能顺利完成抗结核治疗，但少数人会出现不良反应。其中，以抗结核药物所致的肝损伤最为常见，但发生率在不同国家和区域差异明显，如美国小于1%，英国大约为4%，亚洲以印度最为严重，而中国的这一数字大约为2.55%。

肝脏是大多数药物代谢转化的器官，因而容易造成药物性肝损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有可能是罪魁祸首。肝毒性的发生有两种机制：一是抗结核药物及其代谢物对肝脏直接带来的毒性作用，与服药剂量有关;二是机体的特异质反应，这种情况不可预测，仅发生在少数超敏体质的人身上。

1968年~1971年，美国弗吉尼亚州某医院爆发肺结核，但在201例服用异烟肼的患者中，仅3例出现了肝功能指标转氨酶超标的情况，并在继续服药一年后回到正常水平。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年发表的《药物性肝损伤诊治指南》指出，在出现生化指标异常的病人中，多数人能够表现出适应性。也就是说，生化指标只是暂时性波动，继续用药能够回归正常值，真正进展为严重肝损伤的情况比较少见。

尽管药物性肝损伤只是少数人出现的不良反应，且国内外相关权威文献、指南并未指出保肝药有确切疗效，但保肝药却成为中国结核病治疗的“标配”，甚至以“专家共识”的形式规定下来。在中华医学会结核病学分会2013年发布的《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》里，对于已出现肝损的结核病人，保肝治疗被频频提及。对于高龄、营养不良、HIV携带者、嗜酒等具备药物性肝损伤高危因素的结核病患者，也提出可以考虑预防性保肝治疗。

同济大学附属上海市肺科医院结核科医生肖和平指出，不推荐为避免少数结核病患者出现肝损，而让大部分人服用预防性保肝药物。哪怕是对于那少数潜在的超敏性患者，多项研究也否定了保肝药预防肝毒性的作用。

北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者，追踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中，2752位病人预防性地使用保肝药，最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷，结果这些人出现肝毒性的比例为2.4%。

而剩下的1552位病人皆未使用保肝药，出现肝毒性的比例为2.5%。两组数字相比，不存在统计学差异，说明使用保肝药并不能预防性地降低结核病治疗中肝损的出现概率。这一结论于2014年发表在国际知名期刊《肠胃病学与肝病学》上。

另一方面，对于体质具有肝损发生高危因素的结核病患者，多份国外指南只是要求加强其肝功能监测的频率，并未提及需要服用任何保肝药物：WHO的《结核病治疗指南》、美国胸科协会《抗结核药物的肝毒性管理指南》、马来西亚《结核病管理指南(第三版)》、加拿大《医疗服务者所需结核病信息(第四版)》等国外相关指南都要求，对所有结核病患者应进行密切监测，以便在其发生不良反应时，能够得到及时恰当的处理。

上述国外结核病治疗指南，都将转氨酶升高至大于正常值上限的5倍，或大于正常值上限的3倍同时合并临床症状或黄疸，定义为药物性肝炎或肝中毒。对于出现肝毒性的患者，如果能够确定是抗结核药物所致，就要根据肝损伤程度调整结核治疗方案，例如停药或换成没有肝毒性的替代药物，等待肝功能恢复，但只字未提需使用保肝药物进行治疗。

国际上通常将药物性肝损伤分为5个等级，肝衰竭属于第4级，美国肝病协会只对药物引发的肝衰竭患者推荐了一款药物：N-乙酰半胱氨酸(NAC)，这是美国食药监局(FDA)批准的唯一药物性肝损伤解毒药物。

哈佛大学医学院全球健康与社会医学系讲师詹尼佛・弗林(Jennifer J。 Furin)同时兼任WHO高级顾问，曾参与过海地、秘鲁、南非等多个国家的结核病治疗项目。她在接受《中国新闻周刊》采访时指出，在美国及她所去过的国家，并不使用保肝药物。“由于没有对照研究的证据来表明这些保肝药的好处，因此我们在实践中不会向肺结核患者提供这类药物，而且WHO也并未推荐。它们不仅增加了病人用药的负担，而且颇为昂贵。”她补充说，或许不能排除中国的研究中有相关证据，但是国际学术界在这个问题上尚未提供任何“保肝药有益”的证据。

肺结核治疗的费用是林云比较沉重的负担，一些病人花在保肝药上的钱比抗结核药物的费用还多。“我每个月的抗结核药才花200多块钱，保肝药就要900多元，”一位网友说，“保肝药给我的印象就是贵。”

尽管每次复查肝功指标都很正常，林云还是一直按时吃保肝药。直到治疗9个多月后的一天，她忽然开始怀疑保肝药的必要性，加上胃肠无法承受这么大剂量的药物，就悄悄将保肝药从每天三次改为两次，现在她每天只吃一次，肝功指标依旧稳定。

与她一样擅自做主的还有一位病友，他说，“(保肝药)这玩意儿贵得要死，我辞职养病，穷人一个……我吃的保肝药，一开始一天9粒，后来减量到只吃6粒，再后来又减到3粒，肝功依旧没问题，于是索性停了……后来异地复查，医生对此很不满，说万一肝损怎么办云云。”

不过，在临床医生对保肝药普遍持支持态度的影响下，绝大多数结核病患者对此未曾有过怀疑。在多个社群的讨论中，病友们在分享治疗经历时，均提到遵医嘱用药――保肝药一定要吃。

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